임원심의 신청서
지원구분	□ 국제기구 임원 진출 부문						□ 회원단체 기여도 부문
소 속								직 위
성 명					생년월일			성 별
국 적					연 락 처
주 소	(00000) 도로명으로 작성해 주십시오.
직 업	구체적으로 작성해 주십시오(ex. 서울대학교 체육학과 교수)
재임횟수	○회	2008.1 ∼ 2011.12, 2012.1 ∼ 2015.12 (재임기간 월까지 작성)
출신대학	학사
	석사
	박사
임원요건	□ 체육회 임원 □ 생활체육 관계자 □ 교육계 □ 비경기인(학계, 언론계, 법조계 등 명기 )
범죄사실 여 부	□ 없음						□ 있음( :회)
	죄명 및 최종판결 : 범죄사실이 있을 경우에만 작성해 주십시오. 음주운전 포함
체육단체 징계여부	□ 없음						□ 있음( : 회)
	징계단체 및 징계수위 : 임원심의 신청자 본인이 징계받은 사실 기입
단체운영 건전성	□ 없음						□ 있음( : 회)
	징계내역 : 임원 재임기간 중 임직원, 선수, 지도자 심판 등의 비리로 수사, 징계처분 사례 기입(처분 일자, 명단별 인원수 기입)
단 체 장 친족여부	□ 해당 사항없음 □ 8촌 이내의 혈족 □ 4촌 이내의 인척 □ 배우자
재정기여 여 부	총액 : 아래 12, 13, 14, 15년 기부금 합산 총액 만원						4년 평균액 : 옆 총액에서 4년평균 만원
	2012년도		본인명의로 기부한 사항만 기입 만원				2013년도		만원
	2014년도		만원				2015년도		만원
	후원금		만원 후원금 4년 평균 총액에서 임원수로 나누어 기입 * 이항목은 의 재정기여 총액 및 4년 평균액에 합산되지 않 * 후원금은 개인 재정기여를 제외한 기업 또는 업체로부터 후원 받은 내역 임
포상여부	년 월 일			내 용			년 월 일			내 용
	2013.10.31			문화체육부 장관상

국제기구 임원 진출 평가서
국제기구 등급		진출하고자 하는 국제기구 명칭 및 직위를 구체적으로 작성
국제기구 임원경력		기간: 2008.1 ∼ 2011.12 횟수: 1회 국제기구: OCA 직위: 집행위원 * 국제기구 경력증명서 및 후보자 등록 증명서 필히 제출
국제기구 임원 진출 계획서
임원 당선을 위한 계획 및 노력 실적, 당선가능성 및 현 국제기구 임원일 경우 국제기구 임원으로서 회원종목단체에 기여한 점 등을 사항별로 구체적으로 2장이내 작성
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일 성 명 : 신청자 본인 (인)
확 인 자
소 속			직 위
직 급			성 명	사무처 확인자 기입 (인)

정성 평가서
임원으로서의 향후 계획
해당단체의 미래비전 및 현재 당면한 과제, 문제점을 해결할 방안 제시 선수, 지도자, 직원 등 직무관련자와의 협업을 통한 운영방안 제시, 종목저변확대와 주요 국제대회 입상 성적 적시(관련증빙자료 제출) 임원으로서의 각오, 윤리성, 청렴도 등을 사항별로 구체적으로 작성
공적 조서
해당단체 재임기간 중 공적 및 공헌도를 구체적으로 작성하고 세부사항을 제시 임원으로서의 향후 계획과 공적조서 작성 시 2장 이내로 작성
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일 성 명 : (인)
확 인 자
소 속		직 위
직 급		성 명	(인)